Mẫu phụ lục hộ gia đình tham gia BHXH Danh sách thành viên hộ gia đình theo Quyết định 22/QĐ-BHXH

Mẫu phụ lục hộ gia đình tham gia BHXH sẽ liệt kê danh sách đầy đủ các thông tin liên quan đến toàn bộ thành viên trong gia đình đã tham gia đóng BHYT nhằm xác định mức giảm trừ khi đóng theo Quyết định 22/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành ngày 08/01/2020.

Quyết định 22/QĐ-BHXH sửa đổi đã bổ sung một số quy chế quản lý và cấp mã số bảo hiểm cho người dân khi tham gia bảo hiểm xã hội. Phục lục này chính là người tham gia hoặc chủ hộ hoặc người đại diện hộ gia đình có người tham gia BHYT theo hộ gia đình chưa có mã số BHXH. Tất cả thông tin cần được khai báo chính xác theo mẫu phụ lục hộ gia đình tham gia BHXH dưới đây:

PHỤ LỤC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH

Họ và tên chủ hộ: ………………… Số điện thoại (nếu có): ……………..……..

Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố)……………….Xã (phường, thị trấn):……........

Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):……........…….Tỉnh (Tp): ……………….....

Stt

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày, tháng, năm sinh

Giới tính

Nơi cấp giấy khai sinh

Mối quan hệ với chủ hộ

Số CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu

Ghi chú

A B 1 2 3 4 5 6 7
1                
2                
3                
4                
...                

 

- Trường hợp chưa có mã số BHXH thì kê khai các chỉ tiêu tại phần I của Tờ khai tham gia và điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)

- Người tham gia kê khai đầy đủ, chính xác các thành viên hộ gia đình, không phải xuất trình sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chứng minh tình trạng tham gia.

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai

....., ngày ....... tháng ..... năm .......

Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn lập Phụ lục thành viên hộ gia đình

a) Mục đích: Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin toàn bộ thành viên hộ gia đình tạm trú của người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng.

b) Trách nhiệm lập: Người tham gia hoặc chủ hộ hoặc người đại diện hộ gia đình có người tham gia BHYT theo hộ gia đình chưa có mã số BHXH.

c) Thời gian lập: Khi người tham gia BHYT theo hộ gia đình có người được giảm trừ mức đóng.

d) Phương pháp lập:

* Phần thông tin chung: Ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột A: Ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.

- Cột B: Ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong hộ gia đình.

- Cột 1: Ghi mã số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp; trường hợp chưa xác định được mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn (nếu đủ điều kiện).

- Cột 2: Ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: Ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: Ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

- Cột 5: Ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu...).

- Cột 6: Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước (nếu có): ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

- Cột 7: Ghi những nội dung cần ghi chú.

Sau khi hoàn tất việc kê khai, người kê khai ký ghi rõ họ tên.

Mời bạn đánh giá!
0 Bình luận
Sắp xếp theo
Tài liệu tham khảo khác