Quyết định 3618/QĐ-BHXH Quy trình giám định bảo hiểm y tế

Ngày 12/12/2022, BHXH Việt Nam ban hành Quyết định 3618/QĐ-BHXH về Quy trình giám định bảo hiểm y tế.

Theo đó, nội dung giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp chí phí khám chữa bệnh BHYT bao gồm:

• Xác định điều kiện được thanh toán trực tiếp;
• Kiểm tra chi phí khám bệnh, chữa bệnh người bệnh được thanh toán trực tiếp.

Bên cạnh đó, quy định hồ sơ, tài liệu đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

• Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân;
• Giấy ra viện hoặc Giấy chứng tử (đối với trường hợp đã tử vong), phiếu khám bệnh hoặc Sổ khám bệnh của người bệnh trong lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán;
• Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm (nếu có).

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

QUYẾT ĐỊNH 3618 /QĐ-BHXH

BAN HÀNH QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế ngày 13 tháng 6 năm 2014;

Căn cứ Nghị định số 89/2020/NĐ-CP ngày 04 tháng 8 năm 2020 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Thông tư số 30/2020/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ; Thông tư số 35/2021/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung khoản 1 Điều 9 Thông tư số 30/2020/TT-BYT;

Căn cứ Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

Căn cứ Thông tư số 102/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ Tài chính hướng dẫn kế toán Bảo hiểm xã hội;

Xét đề nghị của Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy trình giám định bảo hiểm y tế.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/01/2023, thay thế Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Bãi bỏ các quy định khác trái với Quyết định này.

Điều 3. Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến, Chánh Văn phòng Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Giám đốc Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

QUY TRÌNH
GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ

(Ban hành kèm theo Quyết định số : 3618 /QĐ-BHXH ngày 12 tháng 12 năm 2022 của T ổ ng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)

Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng

1. Văn bản này hướng dẫn về hồ sơ tài liệu, nội dung, trình tự và thời gian thực hiện các nghiệp vụ thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh; giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế và quản lý chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan bảo hiểm xã hội.

2. Đối tượng áp dụng là cơ quan bảo hiểm xã hội các cấp và các tổ chức, cá nhân có liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Điều 2. Giải thích từ ngữ, các chữ viết tắt

1. Giải thích từ ngữ

1.1. Giám định bảo hiểm y tế: là hoạt động chuyên môn do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện hoặc phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh theo quy định; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

1.2. Quy trình giám định bảo hiểm y tế: là văn bản hướng dẫn trình tự, thủ tục thực hiện các hoạt động chuyên môn của cơ quan bảo hiểm xã hội để thực hiện các quy định của pháp luật về tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

1.3. Cổng tiếp nhận: Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế tại địa chỉ https://gdbhyt.baohiemxahoi.gov.vn.

1.4. Phần mềm Giám định: là phần mềm thuộc Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế tại địa chỉ https://giamdinh.baohiemxahoi.gov.vn.

1.5. Dữ liệu XML: là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh “Extensible Markup Language” có nghĩa là ngôn ngữ đánh dấu mở rộng, được tạo ra với mục đích chia sẻ dữ liệu điện tử giữa các hệ thống công nghệ thông tin khác nhau. Dữ liệu XML mô tả trong quy trình này là dữ liệu điện tử về khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế, được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cho cơ quan Bảo hiểm xã hội qua Cổng tiếp nhận để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

1.6. Ký số dữ liệu: là dữ liệu điện tử được xác thực, đảm bảo tính toàn vẹn theo quy định của pháp luật về giao dịch điện tử.

1.7. Giám định chủ động: là việc người được cơ quan có thẩm quyền giao nhiệm vụ thực hiện công việc giám định trực tiếp hồ sơ, bệnh án, tài liệu (bản giấy hoặc dữ liệu điện tử) liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.

1.8. Giám định tự động: là việc sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử với các điều kiện, quy định của pháp luật về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

1.9. Đánh dấu trạng thái: là kết quả của giám định tự động, xác định dữ liệu điện tử có sai sót bị từ chối thanh toán, điều chỉnh mức thanh toán hoặc cần giám định chủ động.

2. Các chữ viết tắt:

2.1. BHXH: là chữ viết tắt của cụm từ “bảo hiểm xã hội”;

2.2. BHXH tỉnh: là chữ viết tắt của cụm từ “bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương”;

2.3. BHXH huyện: là chữ viết tắt của cụm từ “bảo hiểm xã hội quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương”;

2.4. BHYT: là chữ viết tắt của cụm từ “bảo hiểm y tế”;

2.5. TST: là tên viết tắt của phần mềm Quản lý thu - sổ, thẻ;

2.6. TCS: là tên viết tắt của phần mềm Xét duyệt chính sách;

2.7. KTTT: là tên viết tắt của phần mềm Kế toán tập trung.

Chương II

THẨM ĐỊNH ĐIỀU KIỆN KÝ HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ LẦN ĐẦU

Điều 3. Hồ sơ tài liệu thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu

Hồ sơ tài liệu thẩm định gồm toàn bộ hồ sơ đề nghị ký hợp đồng quy định tại khoản 1 Điều 16 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, điểm b khoản 2 Điều 2 Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cụ thể như sau:

1. Công văn đề nghị ký hợp đồng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

2. Bản sao giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

3. Bản chụp có đóng dấu của cơ sở đối với quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có) hoặc quyết định về tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập;

4. Danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt (bằng văn bản hoặc bản điện tử);

5. Danh sách nhân lực đăng ký hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đầy đủ thông tin theo quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 4. Nội dung thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu

1. Hình thức tổ chức, phạm vi hoạt động chuyên môn, nhân lực của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại thời điểm đề nghị ký hợp đồng đáp ứng điều kiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo giấy phép được cơ quan có thẩm quyền cấp theo quy định của pháp luật.

2. Điều kiện đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 17 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Điều 5. Quy trình thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu

1. Cập nhật thông tin đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Sau khi nhận đủ hồ sơ đề nghị ký hợp đồng, BHXH tỉnh hướng dẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đăng ký tài khoản, cập nhật thông tin và danh mục theo các bảng định dạng tại Mẫu số 01/QTGĐ kèm theo Quy trình này lên Cổng tiếp nhận, bao gồm:

1.1. Thông tin cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

1.2. Danh mục các khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng, khoa hoặc bộ phận dược, đơn vị điều trị khác (nếu có);

1.3. Danh sách người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế;

1.4. Các danh mục: thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật;

1.5. Danh mục thiết bị y tế để thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, phẫu thuật, thủ thuật.

2. Đối chiếu thông tin của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

BHXH tỉnh căn cứ các thông tin đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 45 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP để kiểm tra các thông tin cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cập nhật trên Cổng tiếp nhận và cung cấp trong hồ sơ đề nghị ký hợp đồng về số giấy phép hoạt động, tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, hình thức tổ chức, địa điểm hành nghề, thời gian làm việc hằng ngày, phân hạng, phân tuyến đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trường hợp không có thông tin đăng tải hoặc thông tin không thống nhất, thông báo bằng văn bản cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3. Đối chiếu thông tin người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

3.1. Phần mềm Giám định tự động đối chiếu các thông tin trong danh sách người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, gồm:

3.1.1. Họ tên, số chứng chỉ, thời gian hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn của người hành nghề do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp trùng khớp với thông tin trong cơ sở dữ liệu nhân viên y tế trên Hệ thống thông tin giám định BHYT. Cơ sở dữ liệu nhân viên y tế trên Hệ thống thông tin giám định BHYT được liên thông từ cơ sở dữ liệu quốc gia về y tế, trường hợp Bộ Y tế chưa liên thông dữ liệu quốc gia về y tế với Bảo hiểm xã hội Việt Nam, BHXH tỉnh cập nhật thông tin người hành nghề đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế vào phần mềm Giám định;

3.1.2. Thời gian đăng ký hành nghề của người hành nghề tại nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không trùng lặp và thời gian di chuyển hợp lý giữa các địa điểm hành nghề theo quy định tại khoản 7 Điều 12 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP;

3.1.3. Phạm vi hoạt động chuyên môn của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, trưởng khoa lâm sàng, cận lâm sàng và số lượng người hành nghề cơ hữu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đúng với quy định tại khoản 4, 5, 7, 9 và 10 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế.

3.2. BHXH tỉnh kiểm tra kết quả giám định tự động tại điểm 3.1 khoản này, thông báo với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

3.2.1. Hoàn thiện thông tin người hành nghề đối với các trường hợp không đáp ứng yêu cầu tại các tiết 3.1.1, 3.1.2 điểm 3.1 khoản này;

3.2.2. Không đủ điều kiện ký hợp đồng nếu không đáp ứng yêu cầu tại tiết 3.1.3 điểm 3.1 khoản này.

4. Khảo sát tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

BHXH tỉnh tổ chức khảo sát thực tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trường hợp một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nhiều địa điểm hành nghề thì khảo sát tất cả các địa điểm; các nội dung khảo sát bao gồm:

4.1. Địa điểm hành nghề trên giấy phép hoạt động đúng với địa điểm đang hành nghề của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

4.2. Bản sao các tài liệu trong hồ sơ đề nghị ký hợp đồng có thông tin đúng với bản chính lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

4.3. Người được phân công thực hiện dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề theo quy định tại khoản 1 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP có chứng chỉ hoặc chứng nhận đào tạo, có văn bản phân công thực hiện dịch vụ kỹ thuật của người có thẩm quyền;

4.4. Các khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng, các chuyên khoa khám bệnh, khoa hoặc bộ phận dược, đơn vị điều trị khác (nếu có) và số giường được phê duyệt, số giường thực kê thuộc mỗi khoa, đơn vị điều trị khác không thay đổi so với thời điểm cấp giấy phép hoạt động; trường hợp thay đổi phải có quyết định của cấp có thẩm quyền;

4.5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập sử dụng tài sản công vào mục đích liên doanh, liên kết để hình thành khoa, phòng, đơn vị điều trị: phải có Đề án sử dụng tài sản công vào mục đích liên doanh, liên kết được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định tại khoản 4 Điều 44 Nghị định số 151/2017/NĐ-CP ngày 26/12/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Quản lý, sử dụng tài sản công và Hợp đồng liên doanh, liên kết;

4.6. Đối chiếu thông tin người không tham gia BHXH, BHYT trên danh sách thống kê từ phần mềm Giám định với hợp đồng lao động, bảng lương hoặc bảng chấm công để xác định những người làm việc thực tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

4.7. Kiểm tra điều kiện đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho người bệnh BHYT:

4.7.1. Bệnh viện có khoa Dược, nhân lực theo quy định tại các khoản 1, 2, 4 và 5 Điều 4, khoản 1 các Điều 7, 8, 9 và 11 Thông tư số 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện; phòng khám, trạm y tế và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT khác phải có thiết bị bảo quản, cấp phát thuốc, nhân lực theo quy định;

4.7.2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã ký hợp đồng hoặc đã có kết quả lựa chọn nhà thầu hoặc có kế hoạch mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo các hình thức pháp luật quy định đối với các thuốc, hóa chất, vật tư y tế trong danh mục dự kiến sử dụng cho người bệnh BHYT.

5. Đánh giá điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: căn cứ kết quả kiểm tra hồ sơ đề nghị ký hợp đồng và khảo sát tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, BHXH tỉnh đánh giá việc đáp ứng các điều kiện ký hợp đồng và xem xét ký hợp đồng hoặc không ký hợp đồng. Trường hợp không ký hợp đồng phải trả lời bằng văn bản cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và nêu rõ lý do.

6. BHXH tỉnh cập nhật số hợp đồng, thời gian thực hiện hợp đồng, bản chụp hợp đồng lên phần mềm Giám định ngay sau khi hợp đồng được ký kết.

Điều 6. Thời gian thực hiện

1. BHXH tỉnh hoàn thành việc thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong thời hạn 20 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo ngày ghi trên dấu công văn đến) của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. BHXH tỉnh thực hiện việc ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT hoặc trả lời bằng văn bản cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và nêu rõ lý do không ký hợp đồng trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo ngày ghi trên dấu công văn đến).

Chương III

GIÁM ĐỊNH ĐIỀU KIỆN THANH TOÁN THUỐC, VẬT TƯ Y TẾ VÀ DỊCH VỤ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Mục 1. GIÁM ĐỊNH ĐIỀU KIỆN THANH TOÁN THUỐC

Điều 7. Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán thuốc

1. Danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT

1.1. Thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 15/2019/TT-BYT ngày 11/7/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập;

1.2. Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền lập theo mẫu tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT;

1.3. Định dạng dữ liệu các danh mục trên theo Bảng 3 Mẫu số 01/QTGĐ, ghi đủ thông tin trong các trường hợp sau:

1.3.1. Sử dụng thuốc hóa dược, sinh phẩm quy định tại hạng bệnh viện cao hơn hoặc thuốc phóng xạ và chất đánh dấu để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật được cấp thẩm quyền phê duyệt: ghi mã các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc đó;

1.3.2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập mua sắm theo kết quả trúng thầu của nơi khác: thông tin thầu ghi số quyết định trúng thầu (bao gồm cả số và ký hiệu quyết định), gói thầu, nhóm thầu, năm công bố quyết định trúng thầu, mã tỉnh hoặc mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tổ chức đấu thầu;

1.3.3. Thuốc tự bào chế, pha chế, chế biến: số quyết định trúng thầu ghi số và ký hiệu văn bản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan BHXH.

2. Văn bản của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, giá thuốc theo quy định tại điểm d khoản 7 Điều 4 Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và bảng thuyết minh giá thành của thuốc tự bào chế, pha chế, chế biến theo quy định tại khoản 6 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT và được sửa đổi tại Điều 1 Thông tư số 27/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc bổ sung, sửa đổi Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT.

3. Văn bản của cấp có thẩm quyền cho phép thực hiện việc chẩn đoán, điều trị bằng phóng xạ theo quy định tại khoản 2 Điều 2 Thông tư số 30/2018/TT-BYT.

4. Văn bản của cấp có thẩm quyền phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu, phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu và file điện tử kết quả lựa chọn nhà thầu lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 1, Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư số 15/2019/TT-BYT nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự tổ chức đấu thầu.

Điều 8. Nội dung giám định điều kiện thanh toán thuốc

1. Xác định thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

2. Điều kiện về sử dụng thuốc phù hợp với mô hình tổ chức, chuyên khoa điều trị, phân hạng bệnh viện, phạm vi hoạt động chuyên môn của người hành nghề.

3. Đơn giá, giá thanh toán BHYT đối với: thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền, thuốc tự bào chế, pha chế hoặc chế biến.

Điều 9. Quy trình giám định điều kiện thanh toán thuốc

1. Thu thập tài liệu, cập nhật danh mục thuốc lên Hệ thống thông tin giám định BHYT

1.1. Đơn vị được Bộ Y tế giao đấu thầu tập trung cấp quốc gia, đàm phán giá thuốc cập nhật danh mục thuốc trúng thầu tập trung cấp quốc gia, đàm phán giá lên Cổng tiếp nhận, kiểm tra thông tin, ký số dữ liệu (nếu có), gửi sang phần mềm Giám định.

1.2. BHXH tỉnh

1.2.1. Hướng dẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi tài liệu đồng thời cập nhật danh mục nêu tại Điều 7 Quy trình này lên Cổng tiếp nhận, gửi sang phần mềm Giám định khi đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT hoặc khi có thay đổi trong quá trình thực hiện hợp đồng hoặc sau khi có kết quả lựa chọn nhà thầu hoặc quyết định mua sắm của cơ sở y tế ngoài công lập;

1.2.2. Cập nhật danh mục thuốc mua sắm theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương lên phần mềm Giám định.

1.3. Thay đổi thông tin danh mục thuốc đã áp dụng

1.3.1. Khi nhận được văn bản của cấp có thẩm quyền về việc thay đổi thông tin thuốc theo quy định tại khoản 6 Điều 37 Thông tư số 15/2019/TT-BYT hoặc phân bổ, điều tiết số lượng thuốc trúng thầu theo kết quả đấu thầu tập trung:

a) Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cập nhật thông tin thay đổi khi tiếp nhận yêu cầu từ đơn vị đấu thầu, mua sắm tập trung cấp quốc gia;

b) BHXH tỉnh cập nhật thông tin thay đổi khi tiếp nhận yêu cầu từ đơn vị mua sắm tập trung của tỉnh hoặc từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1.3.2. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mua sắm bổ sung thuốc trúng thầu: sau khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi văn bản thông báo các thuốc mua sắm bổ sung số lượng kèm theo phụ lục hợp đồng hoặc quyết định mua sắm bổ sung, BHXH tỉnh cập nhật số lượng thuốc mua bổ sung trên phần mềm Giám định.

2. Giám định danh mục thuốc

2.1. Phần mềm Giám định đối chiếu danh mục thuốc nêu tại khoản 1 Điều 7 Quy trình này với danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT được Bộ Y tế ban hành, tự động trả về Cổng tiếp nhận các thuốc sau đây:

2.1.1. Tên hoạt chất, tên thuốc phóng xạ và chất đánh dấu, đường dùng hoặc dạng dùng không đúng với thông tin tại danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT , Thông tư số 01/2020/TT-BYT ngày 16/01/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 30/2018/TT-BYT và Thông tư số 20/2020/TT-BYT ngày 26/11/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung Thông tư số 30/2018/TT-BYT ;

2.1.2. Hoạt chất và đường dùng hoặc dạng dùng của thuốc không tương ứng với hạng bệnh viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trừ các trường hợp sau:

a) Thuốc vượt hạng sử dụng để thực hiện dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

b) Thuốc vượt hạng sử dụng tại bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh đã được Sở Y tế và BHXH tỉnh thống nhất xác định, không cao hơn hạng của bệnh viện đa khoa tỉnh.

2.1.3. Các hoạt chất có quy định điều kiện thanh toán không phù hợp với mô hình tổ chức, chuyên khoa điều trị; thuốc có quy định tỷ lệ thanh toán không tương ứng với dạng bào chế;

2.1.4. Thuốc phóng xạ, chất đánh dấu sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện;

2.1.5. Thành phần và đường dùng của thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, tên và nguồn gốc của vị thuốc y học cổ truyền không đúng với danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT và Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

2.1.6. Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là bệnh viện hoặc viện y học cổ truyền hoặc phân hạng thấp hơn hạng bệnh viện được thanh toán quy định tại Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ;

2.1.7. Thuốc có số đăng ký hoặc giấy phép lưu hành sản phẩm không đúng với thông tin trong danh mục thuốc được Bộ Y tế cấp phép lưu hành còn hiệu lực được công bố trên Trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế theo quy định tại Thông tư số 08/2022/TT-BYT ngày 05/9/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định việc đăng ký lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc;

2.1.8. Thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu tự bào chế, pha chế có thành phần hoạt chất không đúng quy định; không phù hợp về đường dùng, dạng dùng, hạng bệnh viện được sử dụng tại Phụ lục 01 hoặc Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT , khoản 1 và 2 Điều 2 Thông tư số 01/2020/TT-BYT, Điều 1 và 2 Thông tư số 20/2020/TT-BYT. Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu tự chế biến, bào chế không đúng các vị thuốc trong danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT , Điều 1 Quyết định số 695/QĐ-BYT ngày 29/02/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế đính chính Thông tư số 05/2015/TT-BYT và Điều 5 Thông tư số 50/2017/TT-BYT;

2.1.9. Danh mục thuốc nêu tại các điểm 1.1 và 1.2 khoản 1 Điều 7 Quy trình này không trùng khớp toàn bộ thông tin với danh mục thuốc đấu thầu tập trung hoặc đàm phán giá nếu mua sắm theo kết quả đấu thầu tập trung hoặc đàm phán giá (trừ số lượng được phân bổ);

2.1.10. Danh mục thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập mua sắm theo kết quả trúng thầu không trùng khớp các thông tin theo quy định tại điểm c khoản 7 Điều 50 Thông tư số 15/2019/TT-BYT.

2.2. BHXH tỉnh

2.2.1. Đối chiếu dữ liệu danh mục thuốc với bản giấy trong trường hợp dữ liệu chưa được ký số, trả lại danh mục để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều chỉnh nếu sai lệch;

2.2.2. Đối chiếu các thông tin về hình thức đấu thầu, danh mục thuốc theo kết quả lựa chọn nhà thầu đảm bảo trùng khớp thông tin trên dữ liệu danh mục và tài liệu kèm theo, trả lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để điều chỉnh nếu sai lệch;

2.2.3. Xác định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền cho phép thực hiện việc chẩn đoán, điều trị bằng phóng xạ nếu đề nghị thanh toán thuốc phóng xạ, chất đánh dấu;

2.2.4. Xác định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng và giá thuốc nếu đề nghị thanh toán thuốc tự bào chế, pha chế.

3. Giám định số lượng và giá thuốc

3.1. Phần mềm Giám định kiểm tra số lượng, đơn giá thuốc trong danh mục nêu tại khoản 1 Điều 7 Quy trình này, tự động trả về Cổng tiếp nhận các thuốc sau đây:

3.1.1. Số lượng mua sắm vượt quá số lượng theo kết quả lựa chọn nhà thầu, điều chỉnh, mua bổ sung (nếu có) theo quy định tại khoản 1 hoặc khoản 5 Điều 37 Thông tư số 15/2019/TT-BYT trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự tổ chức đấu thầu hoặc số lượng được phân bổ, điều tiết theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương, đấu thầu tập trung cấp quốc gia, đàm phán giá (số lượng thuốc mua sắm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh công lập, phòng khám đa khoa khu vực bao gồm số lượng thuốc sử dụng tại các cơ sở y tế này);

3.1.2. Đơn giá cao hơn đơn giá tại kết quả lựa chọn nhà thầu đã được phê duyệt hoặc cao hơn giá kê khai, giá kê khai lại còn hiệu lực tại thời điểm phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu được công bố trên Trang thông tin điện tử của Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế;

3.1.3. Thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập mua sắm theo kết quả đấu thầu tập trung hoặc theo kết quả đấu thầu của các cơ sở công lập tuyến tỉnh trên cùng địa bàn:

a) Không đúng tên thương mại, số giấy đăng ký lưu hành hoặc giấy phép nhập khẩu, nồng độ hoặc hàm lượng, đường dùng, dạng bào chế, quy cách đóng gói, cơ sở sản xuất, nước sản xuất;

b) Giá thanh toán cao hơn đơn giá thuốc theo kết quả trúng thầu.

3.1.4. Dược liệu sau chế biến, bảo quản cân chia có tỷ lệ hao hụt cao hơn tỷ lệ quy định tại khoản 5 Điều 6 Thông tư số 43/2017/TT-BYT ngày 16/11/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tỷ lệ hao hụt đối với vị thuốc cổ truyền và việc thanh toán chi phí hao hụt tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3.2. BHXH tỉnh

3.2.1. Rà soát giá thanh toán của thuốc tân dược tự bào chế, pha chế trên cơ sở bảng thuyết minh giá thành của thuốc và quy định tại điểm d khoản 7 Điều 4 Thông tư số 30/2018/TT-BYT;

3.2.2. Rà soát giá thanh toán của vị thuốc y học cổ truyền do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự mua dược liệu để chế biến, bào chế với giá của dược liệu mua sắm theo kết quả trúng thầu cộng với các khoản chi phí tại bảng thuyết minh giá thành của vị thuốc theo quy định tại Điều 1 Thông tư số 27/2020/TT-BYT;

3.2.3. Rà soát giá thanh toán của thuốc y học cổ truyền tự chế biến hoặc bào chế với giá dược liệu, vị thuốc mua sắm theo kết quả đấu thầu cộng với các khoản chi phí tại bảng thuyết minh giá thành của thuốc theo quy định tại Điều 1 Thông tư số 27/2020/TT-BYT;

3.2.4. Rà soát giá thanh toán của bao bì đóng gói đối với các loại thuốc thang trên cơ sở thuyết minh giá thành của bao bì khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không sắc thuốc cho người bệnh.

Trường hợp phát hiện giá thanh toán của các thuốc, bao bì đóng gói nêu tại điểm này chưa hợp lý thì đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có văn bản làm rõ các chi phí để xác định giá thành của thuốc, bao bì đóng gói.

Điều 10. Thời gian thực hiện và thời điểm áp dụng danh mục thuốc

1. Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến hoàn thành việc giám định theo hướng dẫn tại khoản 2 và 3 Điều 9 Quy trình này trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục thuốc đấu thầu tập trung cấp quốc gia hoặc đàm phán giá.

2. BHXH tỉnh: hoàn thành việc cập nhật và giám định danh mục thuốc theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương và tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hướng dẫn tại khoản 2 và 3 Điều 9 Quy trình này trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục thuốc nêu tại Điều 7 Quy trình này.

3. Thời điểm áp dụng danh mục thuốc trên Hệ thống thông tin giám định BHYT kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT; trường hợp hợp đồng cung ứng thuốc có hiệu lực sau ngày cơ quan BHXH nhận đủ tài liệu và danh mục thì thời điểm áp dụng kể từ ngày hợp đồng có hiệu lực.

Mục 2. GIÁM ĐỊNH ĐIỀU KIỆN THANH TOÁN VẬT TƯ Y TẾ

Điều 11. Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế

1. Danh mục vật tư y tế trong phạm vi thanh toán BHYT được lập theo Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập mua vật tư y tế theo kết quả trúng thầu của cơ sở y tế khác lập danh mục vật tư y tế theo quy định tại Phụ lục 03 ban hành kèm theo Thông tư số 04/2017/TT-BYT; định dạng dữ liệu danh mục theo Bảng 4 Mẫu số 01/QTGĐ, ghi đủ thông tin trong các trường hợp sau:

1.1. Vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng được thanh toán riêng ngoài giá dịch vụ y tế: ghi định mức cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật;

1.2. Vật tư y tế tái sử dụng: ghi số lần sử dụng và giá thanh toán;

1.3. Vật tư y tế gồm nhiều bộ phận: ghi mã bộ và mã chi tiết từng bộ phận, giá thanh toán từng bộ phận theo quy định tại Quyết định số 5086/QĐ-BYT ngày 04/11/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục dùng chung mã hãng sản xuất vật tư y tế (đợt 1) và nguyên tắc mã hoá vật tư y tế phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

1.4. Vật tư y tế tự sản xuất: ghi số và ký hiệu văn bản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan BHXH và giá thanh toán.

2. Văn bản của cấp có thẩm quyền phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu và kết quả lựa chọn nhà thầu nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự tổ chức đấu thầu kèm file điện tử theo quy định tại điểm d khoản 5 Điều 6 Thông tư số 04/2017/TT-BYT.

3. Văn bản thông báo định mức và tài liệu xây dựng định mức đối với vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng theo quy định tại khoản 3 Điều 4 Thông tư số 04/2017/TT-BYT.

4. Văn bản thông báo vật tư y tế có đơn vị tính là “bộ” không có giá riêng lẻ của từng bộ phận trong “bộ” theo quy định tại điểm b khoản 4 Điều 4 Thông tư số 04/2017/TT-BYT.

5. Văn bản thông báo số lần sử dụng tối đa và tài liệu xác định giá thanh toán, quy trình tái sử dụng đối với từng loại vật tư y tế tái sử dụng do người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt theo quy định tại khoản 2 Điều 5 Thông tư số 04/2017/TT-BYT.

6. Văn bản của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, giá thành sản phẩm đối với vật tư y tế tự sản xuất theo quy định tại khoản 4 Điều 3 Thông tư số 04/2017/TT-BYT.

Điều 12. Nội dung giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế

1. Xác định vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

2. Giá thanh toán BHYT đối với vật tư y tế thanh toán ngoài giá dịch vụ y tế; vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng; vật tư y tế tái sử dụng; vật tư y tế do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự sản xuất.

3. Vật tư y tế có quy định tỷ lệ thanh toán, điều kiện thanh toán; vật tư y tế hoặc gói vật tư y tế có quy định mức thanh toán tối đa.

Điều 13. Quy trình giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế

1. Thu thập tài liệu, cập nhật danh mục vật tư y tế lên Hệ thống thông tin giám định BHYT

1.1. Đơn vị được Bộ trưởng Bộ Y tế giao đấu thầu vật tư y tế tập trung quốc gia, đàm phán giá cập nhật danh mục vật tư y tế theo kết quả đấu thầu hoặc đàm phán giá lên Cổng tiếp nhận, kiểm tra thông tin, ký số dữ liệu (nếu có), gửi sang phần mềm Giám định.

1.2. BHXH tỉnh

1.2.1. Hướng dẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi tài liệu quy định tại Điều 11 Quy trình này đồng thời cập nhật danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán BHYT, kết quả trúng thầu vật tư y tế do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự tổ chức đấu thầu lên Cổng tiếp nhận, gửi sang phần mềm Giám định khi đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT hoặc khi có thay đổi trong quá trình thực hiện hợp đồng hoặc sau khi có kết quả lựa chọn nhà thầu;

1.2.2. Cập nhật danh mục vật tư y tế mua sắm theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương lên phần mềm Giám định.

1.3. Thay đổi thông tin danh mục vật tư y tế đã áp dụng khi nhận được văn bản của cấp có thẩm quyền về việc điều tiết số lượng vật tư y tế trúng thầu theo kết quả đấu thầu tập trung hoặc thay đổi thông tin của vật tư y tế:

1.3.1. Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cập nhật thông tin thay đổi khi tiếp nhận yêu cầu từ đơn vị đấu thầu, mua sắm tập trung cấp quốc gia;

1.3.2. BHXH tỉnh cập nhật thông tin thay đổi khi tiếp nhận yêu cầu từ đơn vị mua sắm tập trung của tỉnh hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Giám định danh mục, số lượng và giá vật tư y tế

2.1. Phần mềm Giám định kiểm tra thông tin, số lượng, đơn giá của vật tư y tế trong danh mục nêu tại khoản 1 Điều 11 Quy trình này, tự động trả về Cổng tiếp nhận các vật tư y tế sau đây:

2.1.1. Vật tư y tế có mã nhóm, tên nhóm hoặc đơn vị tính không đúng với thông tin tại danh mục vật tư y tế ban hành kèm theo Thông tư số 04/2017/TT-BYT , khoản 2 Điều 1 Quyết định số 2192/QĐ-BYT ngày 31/5/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc đính chính Thông tư số 04/2017/TT-BYT hoặc các thông tin khác không trùng khớp với danh mục vật tư y tế theo kết quả lựa chọn nhà thầu.

2.1.2. Vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập mua sắm theo kết quả đấu thầu nơi khác nhưng không đúng mặt hàng trúng thầu (khác tên thương mại, chủng loại, tiêu chí kỹ thuật, tiêu chuẩn chất lượng, nhà sản xuất, nước sản xuất) hoặc thời gian thực hiện hợp đồng không đúng thời gian quy định tại quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu theo quy định tại khoản 6 Điều 3 Thông tư số 04/2017/TT-BYT;

2.1.3. Số lượng vật tư y tế vượt quá số lượng được xác định trong kết quả lựa chọn nhà thầu được phê duyệt hoặc số lượng sau điều tiết đối với các vật tư y tế đấu thầu tập trung cấp địa phương, đấu thầu tập trung cấp quốc gia (số lượng vật tư y tế mua sắm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh công lập, phòng khám đa khoa khu vực bao gồm số lượng tại các cơ sở y tế này);

2.1.4. Đơn giá vật tư y tế mua sắm cao hơn đơn giá theo kết quả lựa chọn nhà thầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương, đấu thầu tập trung cấp quốc gia.

2.2. BHXH tỉnh

2.2.1. Đối chiếu dữ liệu danh mục với bản giấy trong trường hợp dữ liệu chưa được ký số, trả lại danh mục để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều chỉnh nếu sai lệch;

2.2.2. Đối chiếu hình thức đấu thầu, mua sắm vật tư y tế đúng với kế hoạch được cấp có thẩm quyền phê duyệt; số lượng trúng thầu không cao hơn số lượng theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được phê duyệt; giá trúng thầu không cao hơn đơn giá tại kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được phê duyệt; các trường hợp xử lý tình huống theo quy định tại điểm b khoản 5 Điều 117 Nghị định số 63/2014/NĐ-CP ngày 26/6/2014 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu;

2.2.3. Đối chiếu các thông tin về hình thức đấu thầu, mua sắm vật tư y tế đảm bảo trùng khớp thông tin trong danh mục và tài liệu kèm theo, trả lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để điều chỉnh nếu sai lệch;

2.2.4. Đối với vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng: căn cứ tài liệu nêu tại khoản 3 Điều 11 Quy trình này, số lượng, tần suất thực hiện dịch vụ kỹ thuật và số lượng vật tư y tế đã sử dụng để rà soát định mức xây dựng, đề nghị điều chỉnh nếu phát hiện định mức chưa phù hợp;

2.2.5. Đối với các vật tư y tế có thể tái sử dụng mà chưa có hướng dẫn về quy trình tái sử dụng, số lần tái sử dụng của Bộ Y tế hoặc của nhà sản xuất: căn cứ văn bản thông báo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kèm theo quy trình tái sử dụng, số lần tái sử dụng đã được phê duyệt để rà soát giá thanh toán theo quy định tại khoản 2, khoản 3 Điều 5 Thông tư số 04/2017/TT-BYT, đề nghị điều chỉnh nếu phát hiện giá chưa phù hợp;

2.2.6. Đối với các loại vật tư y tế có đơn vị tính là “bộ”: đối chiếu văn bản và danh mục cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp để kiểm tra các vật tư y tế phải sử dụng toàn bộ các bộ phận, vật tư y tế có thể sử dụng một hoặc một số bộ phận mà các bộ phận còn lại có hoặc không thể sử dụng tiếp;

2.2.7. Đối với vật tư y tế tự sản xuất: rà soát tài liệu nêu tại khoản 6 Điều 11 Quy trình này; trường hợp phát hiện giá thanh toán chưa phù hợp thì đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm rõ các chi phí để xác định giá vật tư y tế.

Điều 14. Thời gian giám định và thời điểm áp dụng danh mục vật tư y tế

1. Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến hoàn thành việc giám định theo hướng dẫn tại khoản 2 Điều 13 Quy trình này trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục vật tư y tế đấu thầu tập trung cấp quốc gia.

2. BHXH tỉnh hoàn thành việc cập nhật và giám định danh mục vật tư y tế mua sắm theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương và tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hướng dẫn tại khoản 2 Điều 13 Quy trình này trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục vật tư y tế nêu tại Điều 11 Quy trình này.

3. Thời điểm áp dụng danh mục vật tư y tế trên Hệ thống thông tin giám định BHYT kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT; trường hợp hợp đồng mua sắm vật tư y tế có hiệu lực sau ngày BHXH tỉnh nhận đủ tài liệu và danh mục thì thời điểm áp dụng kể từ ngày hợp đồng có hiệu lực.

Mục 3. GIÁM ĐỊNH ĐIỀU KIỆN THANH TOÁN DỊCH VỤ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 15. Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

1. Danh mục dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT và quy trình kỹ thuật hoặc hướng dẫn chuyên môn do người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban hành; định dạng dữ liệu theo Bảng 5 Mẫu số 01/QTGĐ.

2. Danh mục thiết bị y tế để thực hiện dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh BHYT theo Bảng 6 Mẫu số 01/QTGĐ.

3. Danh sách chuyên khoa khám bệnh, danh sách khoa, phòng điều trị theo quy định của Bộ Y tế, lập theo Bảng 1 Mẫu số 01/QTGĐ, danh sách người hành nghề lập theo Bảng 2 Mẫu số 01/QTGĐ.

4. Trường hợp dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển thực hiện tại cơ sở y tế khác: văn bản thông báo kèm theo hợp đồng nguyên tắc với cơ sở y tế nơi thực hiện, danh mục dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển; phụ lục hợp đồng ký kết giữa BHXH tỉnh và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc thanh toán theo chế độ BHYT đối với các dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển thực hiện tại cơ sở y tế khác; văn bản của cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện dịch vụ cận lâm sàng tại cơ sở y tế nơi thực hiện dịch vụ cận lâm sàng không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

5. Trường hợp nhận chuyển giao kỹ thuật theo chương trình chỉ đạo tuyến, đề án nâng cao năng lực chuyên môn hoặc hợp đồng chuyển giao kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế: danh sách nhân viên y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác được phân công thực hiện; kế hoạch, quyết định cử người hành nghề đi luân phiên hỗ trợ tuyến dưới của cấp có thẩm quyền; danh mục dịch vụ kỹ thuật nhận chuyển giao nếu chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện.

6. Trường hợp có thực hiện dịch vụ kỹ thuật bằng các thiết bị y tế thuê hoặc liên doanh, liên kết: Đề án kèm theo quyết định phê duyệt của cấp có thẩm quyền, hợp đồng còn hiệu lực.

7. Trường hợp có thực hiện các dịch vụ kỹ thuật bằng các thiết bị y tế chưa được hạch toán vào ngân sách nhà nước và hình thức chuyển giao quyền sở hữu khác cho Nhà nước Việt Nam: văn bản xác lập quyền sở hữu toàn dân của tài sản của cấp có thẩm quyền theo quy định tại Nghị định số 29/2018/NĐ-CP ngày 05/3/2018 của Chính phủ quy định trình tự, thủ tục xác lập quyền sở hữu toàn dân về tài sản và xử lý đối với tài sản được xác lập quyền sở hữu toàn dân.

Điều 16. Nội dung giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

1. Xác định dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được cấp có thẩm quyền phê duyệt, trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

2. Điều kiện về chỉ định và thực hiện dịch vụ kỹ thuật phù hợp với loại hình hoạt động, phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, thiết bị y tế, người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3. Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Điều 17. Quy trình giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

1. Thu thập tài liệu

BHXH tỉnh hướng dẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi tài liệu nêu tại Điều 15 Quy trình này (trừ phụ lục hợp đồng nêu tại khoản 4 Điều 15 Quy trình này) và cập nhật danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh lên Cổng tiếp nhận, gửi sang phần mềm Giám định khi đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT hoặc khi có thay đổi trong quá trình thực hiện hợp đồng.

Trường hợp đề nghị thanh toán dịch vụ kỹ thuật nêu tại khoản 5 Điều 15 Quy trình này, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cập nhật danh sách nhân viên y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác được phân công thực hiện theo định dạng dữ liệu tại Bảng 2 Mẫu số 01/QTGĐ.

2. Giám định danh mục, giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

2.1. Phần mềm Giám định kiểm tra, tự động trả về Cổng tiếp nhận các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

2.1.1. Dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh không có trong danh mục dịch vụ kỹ thuật tương đương do Bộ Y tế ban hành, không phù hợp với chuyên khoa và hình thức khám bệnh, chữa bệnh;

2.1.2. Dịch vụ kỹ thuật chưa được Bộ Y tế hoặc người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban hành quy trình chuyên môn kỹ thuật;

2.1.3. Giá dịch vụ kỹ thuật, tiền khám bệnh, tiền giường bệnh theo các chuyên khoa cao hơn giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

2.1.4. Dịch vụ cận lâm sàng chuyển thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác không có trong danh mục dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT nơi thực hiện;

2.1.5. Dịch vụ kỹ thuật tiếp nhận chuyển giao nêu tại khoản 5 Điều 15 Quy trình này không phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của nhân viên y tế thực hiện chuyển giao.

2.2. BHXH tỉnh

Đối chiếu dữ liệu với bản giấy trong trường hợp dữ liệu danh mục chưa được ký số, trả lại danh mục để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều chỉnh nếu sai lệch; kiểm tra tài liệu, trả lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh qua Cổng tiếp nhận các dịch vụ kỹ thuật sau:

2.2.1. Dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT không có trong danh mục dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

2.2.2. Dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT thực hiện bằng thiết bị y tế không có trong danh mục do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp;

2.2.3. Dịch vụ kỹ thuật không được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp đầy đủ tài liệu trong các trường hợp nêu tại các khoản 4, 5, 6 và 7 Điều 15 Quy trình này.

Điều 18. Thời gian giám định và thời điểm áp dụng danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

1. BHXH tỉnh hoàn thành việc giám định theo hướng dẫn tại khoản 2 Điều 17 Quy trình này trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày ký hợp đồng lần đầu với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, 03 ngày làm việc trong các trường hợp khác kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nêu tại Điều 15 Quy trình này.

2. Thời điểm áp dụng danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trên Hệ thống thông tin giám định BHYT kể từ ngày nhận đủ tài liệu và danh mục của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Chương IV

CÁC NGHIỆP VỤ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Mục 1. GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN DỮ LIỆU

Điều 19. Dữ liệu để giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Dữ liệu chi tiết chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh BHYT đề nghị thanh toán theo quy định của Bộ Y tế (dữ liệu XML) theo thời hạn theo quy định tại Điều 7 hoặc Điều 8 Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

2. Dữ liệu tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT theo Mẫu số C79-HD ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ trưởng Bộ Tài chính hướng dẫn kế toán BHXH theo thời hạn gửi kèm theo bảng tổng hợp quy định tại khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế.

3. Dữ liệu tổng hợp vật tư y tế, thuốc, dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT theo Mẫu số 19/BHYT, Mẫu số 20/BHYT và Mẫu số 21/BHYT ban hành kèm theo Công văn số 3762/BHXH-CSYT ngày 22/11/2021 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc tạm thời sử dụng một số mẫu biểu trong chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

3.1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa thực hiện ký số các dữ liệu tại khoản 1 và 2 Điều này theo quy định về giao dịch điện tử phải gửi dữ liệu và bản giấy các Mẫu số C79-HD, Mẫu số 19/BHYT, Mẫu số 20/BHYT và Mẫu số 21/BHYT.

3.2. Trường hợp cơ sở khám bệnh chữa bệnh đã ký số dữ liệu XML không phải gửi dữ liệu tổng hợp nêu tại điểm 3.1 khoản này.

Điều 20. Nội dung giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu

1. Cấu trúc, định dạng dữ liệu, tính logic của các trường thông tin trong dữ liệu XML.

2. Tính thống nhất của số liệu trên các Mẫu số C79-HD, Mẫu số 19/BHYT, Mẫu số 20/BHYT, Mẫu số 21/BHYT và dữ liệu XML.

3. Thông tin thẻ BHYT với dữ liệu phát hành thẻ BHYT.

4. Mức hưởng, quyền lợi hưởng BHYT trên dữ liệu XML.

5. Chi phí thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng BHYT, phù hợp với điều kiện thanh toán tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

6. Số lượt khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

7. Phát hiện các chỉ số, thông tin bất thường cần giám định chủ động.

............

Tải File tài liệu để xem thêm nội dung Quyết định 3618/QĐ-BHXH