Danh sách cấp thẻ Bảo hiểm y tế Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam

BHXH ..............
BHXH ..............
Mẫu D10a-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

Đơn vị/Đại lý: ............................................................ Mã đơn vị/Đại lý: .............................

Địa chỉ: ............................................................................................................................

DANH SÁCH CẤP THẺ BHYT

STT

Họ và tên
Mã số
Ngày sinh
Nữ
Quyền lợi hưởng
Nơi KCB ban đầu
Thời hạn sử dụng

Ghi chú
Cơ sở KCB
Mã cơ sở KCB
Từ
Đến
1234567891011

NGƯỜI LẬP
(Ký, ghi rõ họ tên)

…….., ngày ……. tháng ……. năm …….

GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)

Chia sẻ bởi: 👨 Vũ Thị Chang
Liên kết tải về

Link Download chính thức:

Sắp xếp theo
👨
    Chỉ thành viên Download Pro tải được nội dung này! Download Pro - Tải nhanh, website không quảng cáo! Tìm hiểu thêm