Danh sách cấp thẻ Bảo hiểm y tế Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam

BHXH ..............
BHXH ..............
Mẫu D10a-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

Đơn vị/Đại lý: ............................................................ Mã đơn vị/Đại lý: .............................

Địa chỉ: ............................................................................................................................

DANH SÁCH CẤP THẺ BHYT

STT

Họ và tên
Mã số
Ngày sinh
Nữ
Quyền lợi hưởng
Nơi KCB ban đầu
Thời hạn sử dụng

Ghi chú
Cơ sở KCB
Mã cơ sở KCB
Từ
Đến
1234567891011

NGƯỜI LẬP
(Ký, ghi rõ họ tên)

…….., ngày ……. tháng ……. năm …….

GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)

Chia sẻ bởi: 👨 Vũ Thị Chang
Mời bạn đánh giá!
Liên kết tải về
Sắp xếp theo