Mẫu số C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT Biểu mẫu về BHXH

Mẫu số C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT

Mẫu số: C11-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------------------

BIÊN BẢN THU HỒI, TẠM GIỮ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Khoản 1, Khoản 2, Điều 20 Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008;

Hôm nay, ngày......tháng.....năm......,tại(cơ quan BHXH hoặc Cơ sở KCB) ......................, sau khi kiểm tra, đối chiếu các thông tin ghi trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) với các hồ sơ liên quan, thực hiện (thu hồi hoặc tạm giữ) .............................:

- Thẻ BHYT của ông (bà).............................................................................................

- Mã thẻ: .......................................................................................................................

- Nơi đăng ký khám, chữa bênh ban đầu:.....................................................................

- Thời hạn sử dụng: từ ngày ......./......./................ đến ngày...../...../.............................

- Cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ:........................................................................

- Hành vi vi phạm:.........................................................................................................

.......................................................................................................................................

Yêu cầu Ông (Bà) tới trụ sở cơ quan BHXH, địa chỉ....................................................

.............................................................., xuất trình biên bản và làm thủ tục để nhận lại thẻ BHYT tạm giữ.

Biên bản hoàn thành vào hồi....... giờ ........, cùng ngày; Biên bản được lập làm 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản./.

NGƯỜI VI PHẠM

(Ký, ghi rõ họ tên)