Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT Biểu mẫu về BHXH

GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KCB BHYT

Kính gửi: BHXH.....................................................................................................

Họ và tên người đề nghị: …………………………Số CMTND……………………

Quan hệ với người bệnh:…………Giấy uỷ quyền (hoặc xác nhận) của……………..

Họ và tên người bệnh:........................................nam/nữ sinh ngày..../...../........

Địa chỉ:.............................................................................Số điện thoại:.....................

Mã thẻ BHYT: Mã đối tượng:

Nơi đăng ký KCB ban đầu:.........................................................................................

Khám chữa bệnh: nội trú: ngoại trú:

tại cơ sở KCB..............................................................................................................

Chẩn đoán:....................................................................................................................

Đề nghị được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại..........................................

Số tiền đề nghị thanh toán:..................................................................................VNĐ

Bằng chữ:..................................................................................................................

Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB:

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Chứng từ kèm theo:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

4....................................................................................................................................

5....................................................................................................................................

.............., ngày......tháng......năm........

Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết