Tờ khai y tế Tờ khai y tế toàn dân, tờ khai y tế di chuyển nội địa

Trước tình hình đại dịch Covid-19 lại đang quay trở lại, diễn biến hết sức phức tạp thì việc khai báo sức khỏe toàn dân vô cùng cấp thiết, giúp Chính phủ dễ dàng kiểm soát đại dịch. Vậy sau đây mời các bạn cùng theo dõi 4 mẫu tờ khai y tế toàn dân và khai báo di chuyển nội địa.

Khai Tờ khai y tế trực tuyến

Tờ khai y tế toàn dân

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ
(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)

Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự

Khai hộ: ...........

Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*).......................................................................

Số hộ chiếu /CMND/CCCD.....................................................................

Năm sinh (*):......................... Giới tính (*): Nam/Nữ/Khác

Quốc tịch (*):..............................................................................................

Có thẻ bảo hiểm y tế:..................................

Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam

Tỉnh thành (*):.................................................................

Quận / huyện (*):...............................................................

Phường / xã (*):.................................................................

Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội (*):........................................................

Điện thoại (*): .................................................................

Email:.....................................................................................

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia):

.................................................................

.................................................................

.................................................................

Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)

Triệu chứng Không
Sốt (*)    
Ho (*)    
Khó thở (*)    
Viêm phổi (*)    
Đau họng (*)    
Mệt mỏi (*)    

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)

  Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*)    
Người từ nước có bệnh COVID-19 (*)    
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi) (*)    

Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)

Tên bệnh Không
Bệnh gan mãn tĩnh (*)    
Bệnh máu mãn tính (*)    
Bệnh phổi mãn tính (*)    
Bệnh thận mãn tĩnh (*)    
Bệnh tim mạch (*)    
Huyết áp cao (*)    
Suy giảm miễn dịch (*)    
Người nhận ghép tạng, Thủy xương (*)    
Tiểu đường (*)    
Ung thư (*)    

Hỏi thêm:

  Không
Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? (*)    

Tờ khai y tế dùng cho các bệnh viện

SỞ Y TẾ HÀ NỘI

BỆNH VIỆN .............

 

Người bệnh tự đến ☐

Người bệnh theo hẹn ☐

Người nhà ☐

Khác ……………………

TỜ KHAI Y TẾ

(Cảnh báo: Khai thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam, có thể bị xử lý hình sự)

1. Thông tin người khai

a. Họ và tên: ………………………Năm sinh: ………………Giới: Nam/Nữ

b. Địa chỉ nơi sinh sống Số…………… Đường phố/Thôn ấp ……………

Phường/Xã……………………… Quận/huyện: ……………………………

Tỉnh/Thành phố: …………………... Số điện thoại liên hệ ………………

2. Các biểu hiện lâm sàng:

a. Sốt đột ngột >38°C ☐ Có ☐ Không
b. Ho ☐ Có ☐ Không
c. Khó thở, tức ngực ☐ Có ☐ Không
d. Các triệu chứng khác (đau họng, chảy nước mũi,…) ☐ Có ☐ Không

Cụ thể …………………………………………………….…………………………………………..

3. Tiền sử dịch tễ: Trong vòng 14 ngàyqua, anh/chị có::

a.

Tiếp xúc trực tiếp với trường hợp xác định hoặc nghi nhiễm bệnh Covid-19 không?

☐ Có ☐ Không

b.

Tiếp xúc với người đang cách ly do nghi nhiễm bệnh Covid-19 không ?

☐ Có ☐ Không

c.

Tiếp xúc với người từ nước có bệnh Covid-19 hoặc tiếp xúc với người đi từ nước ngoài về không ?

☐ Có ☐ Không

d.

Có sử dụng đường bay trong nước và nước ngoài không ?

☐ Có ☐ Không

e.

Có sử dụng phương tiện giao thông công cộng hoặc đến chỗ đông người, chỗ có nguy cơ lây nhiễm nhưng không đeo khẩu trang hoặc không sát khuẩn tay không ?

☐ Có ☐ Không

f.    
g.    
h.    
i.    

4. Tiền sử mắc các bệnh mạn tính và các bệnh khác có liên quan:

…………………………………………………………

…………………………………………………………

Tôi xin cam đoạn những lời khai trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu vi phạm tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

…………giờ, ngày ……… tháng……… năm 2020

Bác sỹ khám

NVYT sàng lọc (ký ghi rõ tên)

Người khai

Tờ khai y tế di chuyển nội địa

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ
(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)

Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự

Khai hộ: ...........

Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*).......................................................................

Số hộ chiếu /CMND/CCCD.....................................................................

Năm sinh (*):......................... Giới tính (*): Nam/Nữ/Khác

Quốc tịch (*):..............................................................................................

Có thẻ bảo hiểm y tế:..................................

Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam

Tỉnh thành (*):.................................................................

Quận / huyện (*):...............................................................

Phường / xã (*):.................................................................

Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội (*):........................................................

Điện thoại (*): .................................................................

Email:.....................................................................................

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia):

.................................................................

.................................................................

.................................................................

Di chuyển trong nước (*)

 
Nơi đi (*)............................................... Điểm đi (*)...........................................
Nơi đến (*)............................................ Điểm đến (*).......................................
........................... Số ghế................................................
Ngày khởi hành (*).................................. Ngày tới (*)........................................

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)

Triệu chứng Không
Sốt (*)    
Ho (*)    
Khó thở (*)    
Viêm phổi (*)    
Đau họng (*)    
Mệt mỏi (*)    

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)

  Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*)    
Người từ nước có bệnh COVID-19 (*)    
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi) (*)    

Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)

Tên bệnh Không
Bệnh gan mãn tĩnh (*)    
Bệnh máu mãn tính (*)    
Bệnh phổi mãn tính (*)    
Bệnh thận mãn tĩnh (*)    
Bệnh tim mạch (*)    
Huyết áp cao (*)    
Suy giảm miễn dịch (*)    
Người nhận ghép tạng , Thủy xương (*)    
Tiểu đường (*)    
Ung thư (*)    

Hỏi thêm:

  Không
Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? (*)    

Tờ khai y tế bằng tiếng Anh

MEDICAL DECLARATION FORM

1. Case information

a. Full name:.......................................................................

b. Date of birth:.................... c. Gender: 1. Male 2. Female

d. Nationality:.................... e. Occupation: ..............................

2. Contact address: House number:.......... Street:.............

Commune/Ward........................ District/Town: .....................

City/Province: ................Contact phone number:..............

3. Clinical symptoms:

a. Sudden fever >38°C ☐ Yes ☐ No
b. Coughing ☐ Yes ☐ No
c. Shortness of breath ☐ Yes ☐ No
d. Other symptom(s) ☐ Yes ☐ No

Details

4. Epidemiological history:In the past 14 days, have you been in contact with?

a. Covid-19 confirmed or suspected person ☐ Yes ☐ No
b. People from countries with COVID-19 disease ☐ Yes ☐ No
c. People with fever, cough, shortness, of breath, pneumonia ☐ Yes ☐ No

5. Which of the following diseases/ condition do you currently have?

a. Chronic liver disease ☐ Yes ☐ No
b. Chronic blood disease ☐ Yes ☐ No
c. Chronic lung disease ☐ Yes ☐ No
d. Chronic kidney disease ☐ Yes ☐ No
e. Heart-related disease ☐ Yes ☐ No
f. High blood pressure ☐ Yes ☐ No
g. Immunocompromised disease ☐ Yes ☐ No
h. Organ transplantion, bone marrow transplantation ☐ Yes ☐ No
i. Diabetes ☐ Yes ☐ No
k. Cancer ☐ Yes ☐ No
l. Pregnant ☐ Yes ☐ No

 

 

...., dated________________
Signature of Passenger/ Crew

Mời bạn đánh giá!
  • Lượt tải: 1.885
  • Lượt xem: 8.951
  • Dung lượng: 226,5 KB
Liên kết tải về

Link Download chính thức:

Các phiên bản khác và liên quan:

0 Bình luận
Sắp xếp theo