Tờ khai đề nghị cấp giấy chứng sinh Mẫu đề nghị cấp Giấy chứng sinh với trẻ sinh ngoài cơ sở KCB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI
Đề nghị cấp Giấy chứng sinh

(Đối với trường hợp trẻ sinh ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng được cán bộ y tế hoặc cô đỡ thôn bản đỡ đẻ)

Kính gửi: Trạm Y tế xã/phường/thị trấn(1)…………

Tôi tên là: ………………………………………………

Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD: ………

Địa chỉ: …………………………………………………

Xin đề nghị được cấp Giấy chứng sinh theo thông tin như sau:

Họ tên mẹ/Người nuôi dưỡng: ………………………

Năm sinh: ………………………………………………

Số CMT/Thẻ CCCD/Hộ chiếu/Mã số ĐDCD: ……

Ngày cấp:……/…./……. Nơi cấp: …………………

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/tạm trú: …………

…………………………………………………………

Dân tộc: ……………………………………………

Đã sinh con vào lúc:…….giờ…..phút, ngày…..tháng…..năm: ……

Tại:………………………………………………

Số con trong lần sinh này: ……………………

Giới tính khi sinh của con:………….Cân nặng:……

Dự định đặt tên con: ……………………………

Người đỡ đẻ: ……………………………………