Bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa)

BẢNG KÊ HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế

1. Bệnh viện (CSKCB):…………………………………

2. Bệnh viện (CSKCB):…………………………………

3. Bệnh viện (CSKCB):…………………………………

4. Bệnh viện (CSKCB):…………………………………

5. Bệnh viện (CSKCB):…………………………………

6. Họ và tên:…………………………………

7. Địa chỉ:…………………………………

8. Điện thoại:……………………..Fax:…………………

Download văn bản để xem thêm chi tiết.