Bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa)

Soá HS: 701/………………/HS

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

…………, ngày …… tháng……..năm…….

BẢNG KÊ HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế

1. Bệnh viện (CSKCB):…………………………………

2. Bệnh viện (CSKCB):…………………………………

3. Bệnh viện (CSKCB):…………………………………

4. Bệnh viện (CSKCB):…………………………………

5. Bệnh viện (CSKCB):…………………………………

6. Họ và tên:…………………………………

7. Địa chỉ:…………………………………

8. Điện thoại:……………………..Fax:…………………

Download văn bản để xem thêm chi tiết.

Chia sẻ bởi:
Mời bạn đánh giá!
Liên kết tải về
Sắp xếp theo