Mẫu số C69a-HD Đề nghị hưởng trợ cấp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau thai sản

Mẫu số C69a - HD: Danh sách người lao động đề nghị hưởng trợ cấp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau thai sản

Tên cơ quan (đơn vị):………………….. Mẫu số: C69a- HD
Mã đơn vị:…………………………….....

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP NGHỈ DSPHSK SAU THAI SẢN

Tháng…..quý…..năm…….
Số hiệu tài khoản:………….……...……….mở tại:………….……………..………
Tổng số lao động……..……...……………Trong đó nữ:………………..…………
Tổng quỹ lương trong (tháng) quý……………………....…………........…….……

Số:……….

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH	Điều kiện tính hưởng	Luỹ kế số ngày hưởng DSPHSK đối với sẩy thai, hút thai, thai chết lưu	Số đơn vị đề nghị			Ghi chú
					Số ngày nghỉ trong kỳ		Số tiền
					Nghỉ tại gia đình	Nghỉ tập trung	Số tiền
A	B	C	D	1	2	3	4	E








	Cộng