Đơn xin nhận con nuôi

Có nguyện vọng nhận trẻ em dưới đây làm con nuôi:

Họ và tên: ………...... Giới tính: …...

Ngày, tháng, năm sinh: ............

Nơi sinh: .............................................

Dân tộc: ............................. Quốc tịch: ............

Nơi thường trú: …………

Tình trạng sức khỏe: ………………...............