Biên bản thanh lý Hợp đồng ủy quyền thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế Biểu mẫu thanh lý Hợp đồng ủy quyền thu BHXH, BHYT

Mẫu số 06-UQ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN
THANH LÝ HỢP ĐỒNG ỦY QUYỀN THU BHXH, BHYT
(Số: ......./TLHĐ)

- Căn cứ Hợp đồng ủy quyền thu BHXH, BHYT số: ...../HĐ/20...., ngày ... tháng ... năm 20... giữa BHXH .............. và ...(Tổ chức) .................;

- Sau khi xem xét .................................................................................................................

- Hôm nay, ngày .... tháng .... năm ....Chúng tôi gồm:

Bên A: Cơ quan Bảo hiểm xã hội .....................................................................................

- Địa chỉ: ...............................................................................................................................

- Điện thoại: ..........................................................................................................................

- Đại diện: Ông/bà: ......................................................... Chức vụ: .....................................

Bên B: Tổ chức ..................................................................................................................

- Địa chỉ: ...............................................................................................................................

- Điện thoại: ..........................................................................................................................

- Đại diện: Ông/bà: ...............................................................................................................

Tiến hành ký Biên bản thanh lý hợp đồng với nội dung như sau:

1. Thanh lý Hợp đồng ủy quyền thu BHXH, BHYT số: ....../HĐ/20... ký ngày ........ tháng ........ năm ............ giữa hai bên.

2. Kể từ thời điểm lập Biên bản này, hai bên xác nhận đã hoàn tất và thanh toán đầy đủ mọi quyền lợi, nghĩa vụ như đã thỏa thuận trong hợp đồng số: ....../HĐ/20....

3. Bên B cam kết, đã chuyển đầy đủ sổ BHXH, Thẻ BHYT cho người tham gia; đã nộp đủ số tiền thu được, hoàn trả Biên lai thu tiền còn lại (nếu có), Thẻ nhân viên thu BHXH, BHYT cho cơ quan BHXH. Sau 05 ngày làm việc kể từ khi ký biên bản thanh lý Hợp đồng ủy quyền thu BHXH, BHYT này, nếu còn có khiếu kiện về các vấn đề trên Bên B phải có trách nhiệm giải quyết.

4. Biên bản này có hiệu lực từ ngày ký, được lập thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau mỗi bên giữ 01 bản.