Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 mới nhất Ban hành theo Quyết định 4355/QĐ-BYT

Giới thiệu Tải về
  • 1 Đánh giá

Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 là biểu mẫu được lập ra nhằm thăm khám, sàng lọc nếu đủ điều kiện tiêm chủng sẽ được tư vấn và ký giấy cam kết đồng ý tiêm chủng.

Đây là mẫu phiếu mới nhất được ban hành theo Quyết định 4355/QĐ-BYT ngày 10/09/2021 về hướng dẫn sửa đổi, bổ sung Hướng dẫn tạm thời khám sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Vậy sau đây là nội dung chi tiết mẫu phiếu, mời các bạn cùng theo dõi tại đây.

Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin Covid-19 từ 10/9

CƠ SỞ TIÊM CHỦNG
……………………..
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19

Họ và tên: ……………………………..…… Ngày sinh …………….…Nam ☐ Nữ ☐.

CCCD:...…………………………..…… Số điện thoại: ………………………….…

Nghề nghiệp: …………………………………………………………………………

Đơn vị công tác: ……………………………………………………………………..

Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………. ……………………

Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19:

☐ Chưa tiêm

☐ Đã tiêm, loại vắc xin:………………..…………….……………………………….

1. Sàng lọc

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc xin phòng COVID-19.

Không ☐

Có ☐

2. Tiền sử rõ ràng bị COVID-19 trong vòng 6 tháng

Không ☐

Có ☐

3. Đang mắc bệnh cấp tính

Không ☐

Có ☐

4. Phụ nữ mang thai *

Có ☐

4a. Phụ nữ mang thai < 13 tuần

Không ☐

Có ☐

4b. Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần

Không ☐

Có ☐

5. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:…….….....)

Không ☐

Có ☐

6. Đang bị suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối đang điều trị hóa trị, xạ trị

Không ☐

Có ☐

7. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào

Không ☐

Có ☐

8. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu

Không ☐

Có ☐

9. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi

Không ☐

Có ☐

10. Bất thường dấu hiệu sống (Nếu có, ghi rõ……………………………)

• Nhiệt độ: Mạch***: lần/phút

• Huyết áp**: mmHg Nhịp thở***: lần/phút;

Không ☐

Có ☐

2. Kết luận:

- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường

- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi bất thường tại mục 1

- Trì hoãn tiêm chủng: Khi bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3, 4a

- Chỉ định tiêm tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ: Khi bất thường tại mục 5

- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 4b#,6, 7, 8, 9,10.

* Phụ nữ đang mang thai và cho con bú: Chống chỉ định với vắc xin Sputnik V.

# Với phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ và ký cam kết nếu đồng ý tiêm và chuyển đến cơ sở có cấp cứu sản khoa để tiêm.

** Đo huyết áp đối với người có tiền sử tăng huyết áp/ huyết áp thấp, người có bệnh nền liên quan đến bệnh lý tim mạch, người trên 65 tuổi.

*** Đo mạch, đếm nhịp thở ở người có tiền sử suy tim hoặc phát hiện bất thường như đau ngực, khó thở....

Thời gian:… giờ … phút, ngày ....tháng…… năm …….
Người thực hiện sàng lọc
(ký, ghi rõ họ và tên)

Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin Covid-19 từ 10/8

CƠ SỞ TIÊM CHỦNG
……………………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19

Họ và tên: ………………………….. Ngày sinh………………………….. Nam ☐ Nữ ☐.

Số CCCD: ………………………………….Số điện thoại: ………………………………

Nghề nghiệp: ….…………………………………………………….…………………….

Đơn vị công tác: ………………………………………………………………..…………

Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………..…………..

Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19:

☐ Chưa tiêm

☐ Đã tiêm, loại vắc xin: ………………………………………………………………….

1. Sàng lọc

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc xin phòng COVID-19.

Không ☐

Có ☐

2. Tiền sử rõ ràng bị COVID-19 trong vòng 6 tháng

Không ☐

Có ☐

3. Đang mắc bệnh cấp tính

Không ☐

Có ☐

4. Phụ nữ mang thai *

4a. Phụ nữ mang thai < 13 tuần

Không ☐

Có ☐

4b. Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần

Không ☐

Có ☐

5. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:……)

Không ☐

Có ☐

6. Đang bị suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối đang điều trị hóa trị, xạ trị

Không ☐

Có ☐

7. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào

Không ☐

Có ☐

8. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu

Không ☐

Có ☐

9. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi

Không ☐

Có ☐

10. Bất thường dấu hiệu sống (Nếu có, ghi rõ ……………………………….)

• Nhiệt độ: độ C

• Mạch: lần/phút

• Huyết áp: mmHg

• Nhịp thở: lần/phút;

Không ☐

Có ☐

2. Kết luận:

- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường

- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi bất thường tại mục 1

- Trì hoãn tiêm chủng: Khi bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3, 4a

- Chỉ định tiêm tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ: Khi bất thường tại mục 5

- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 4b#, 6, 7, 8, 9, 10.

* Phụ nữ đang mang thai và cho con bú: Chng chỉ định với vắc xin Sputnik V.

# Với phụ nữ mang thai 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ và ký cam kết nếu đồng ý tiêm và chuyển đến cơ sở có cấp cứu sản khoa để tiêm.

Thời gian:... giờ ... phút, ngày ....tháng năm
Người thực hiện sàng lọc
(ký, ghi rõ họ và tên)

Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19

CƠ SỞ TIÊM CHỦNG
………………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Họ và tên: ......................................................... ....................................... Nam ☐ Nữ ☐

Ngày sinh.......................................................... ............................................…….....

Nghề nghiệp:.................................................... ............................................…....…..

Đơn vị công tác:................................................ ............................................….........

Địa chỉ liên hệ:............................................ Số điện thoại:.........................…….......

I. Sàng lọc

1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:................. )

Không ☐

Có ☐

2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng

Không ☐

Có ☐

3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin:.......... )

Không ☐

Có ☐

4 Tiền sử bệnh mạn tính, đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh:...................... )

Không ☐

Có ☐

5. Đang bị suy giảm khả năng đáp ứng miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối, đã cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg prednisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày)

Không ☐

Có ☐

6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh mắc:………………. ................... )

Không ☐

Có ☐

7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ

Không ☐

Có ☐

8. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào

Không ☐

Có ☐

9. Tiền sử bệnh nền, bệnh mạn tính được điều trị ổn định (Nếu có, loại bệnh:………………………………………... ................................................... )

Không ☐

Có ☐

10. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông

Không ☐

Có ☐

11. Độ tuổi: ≥65 tuổi

Không ☐

Có ☐

12. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ)

• Nhiệt độ: độ C

• Mạch: lần/phút

• Huyết áp: mmHg

• Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)

Không ☐

Có ☐

13. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi

Không ☐

Có ☐

14. Rối loạn tri giác

Không ☐

Có ☐

15. Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19:

☐ Chưa tiêm

☐ Đã tiêm, loại vắc xin:........................................................................

II. Kết luận:

- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường)

- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi điểm bất thường tại mục 1)

- Trì hoãn tiêm chủng (Khi bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3, 4, 5, 6, 7)

- Chuyển tiêm chủng và theo dõi tại bệnh viện (Khi CÓ tại các mục 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14)

- Đề nghị chuyển đến....................................... .......................................…………......

- Lý do:............................................................ ................................…………..............

Thời gian:... giờ ... phút, ngày ....tháng năm 2021
Người thực hiện sàng lọc
(ký, ghi rõ họ và tên)

Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin

CƠ SỞ TIÊM CHỦNG
……………………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19

Họ và tên: ……………………………………………………… Nam ☐ Nữ ☐

Ngày tháng năm sinh ……………………… ………………………………………………

Nghề nghiệp: ………………………………… …………………………………………....

Đơn vị công tác: …………….……………… ……………………………………….…….

Địa chỉ liên hệ: ……………………………… …………… Số điện thoại: …………….…

I. Sàng lọc

1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng……………)

Không ☐

Có ☐

2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng

Không ☐

Có ☐

3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin………)

Không ☐

Có ☐

4. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư giai đoạn cuối, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg prednisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày)

Không ☐

Có ☐

5. Tiền sử bệnh mạn tính, đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh: ………………)

Không ☐

Có ☐

6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh mắc:……………..)Không ☐Có ☐
7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹKhông ☐Có ☐
8. Độ tuổi: ≥ 65 tuổiKhông ☐Có ☐
9. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đôngKhông ☐Có ☐

10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ)

• Nhiệt độ: độ C

• Mạch: lần/phút

• Huyết áp: mmHg

• Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)

Không ☐

Có ☐

11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi

Không ☐

Có ☐

12. Rối loạn tri giác

Không ☐

Có ☐

II. Kết luận:

- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường)

- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi điểm bất thường tại mục 1)

- Trì hoãn tiêm chủng (Khi bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3, 4, 5, 6, 7)

- Chuyển tiêm chủng và theo dõi tại bệnh viện (Khi CÓ tại các mục 8, 9, 10, 11, 12)

- Đề nghị chuyển đến ……………………………………………………………………..

- Lý do: ………………………………………………………………………………...…

Thời gian: .... giờ..... phút, ngày ....tháng năm

Người thực hiện sàng lọc

(ký, ghi rõ họ và tên)

Chia sẻ bởi: 👨 Thu Thảo
Mời bạn đánh giá!
  • Lượt tải: 1.245
  • Lượt xem: 2.656
  • Phát hành:
  • Dung lượng: 34,5 KB