Mẫu D01-TS: Đơn đề nghị đổi thẻ BHYT (theo Quyết định 1111/QĐ-BHXH) Đơn xin cấp lại hoặc đổi thẻ bảo hiểm y tế
Link tải Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT chính:
Mẫu D01-TS: Đơn đề nghị đổi thẻ BHYT (theo Quyết định 1111/QĐ-BHXH) DownloadDownload.com.vn xin giới thiệu Mẫu số D01-TS: Đơn đề nghị được ban hành kèm theo Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội.............................................
- Tôi tên là (viết chữ in hoa có dấu):...................................................................................
- Mã số quản lý:................................................................................................................
- Ngày tháng năm sinh: ......../......../.................., Giới tính:.................................................
- CMT số:..........................., nơi cấp:..................., ngày cấp: ...../...../................................
- Đơn vị:...........................................................................................................................
Nội dung:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Lý do:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Hồ sơ gửi kèm:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
................, ngày ..... tháng ..... năm ........
Người đề nghị
(ký, ghi rõ họ tên)
Download tài liệu để xem nội dung chi tiết.
Link tải Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT chính:
Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT DownloadBạn có thể tải các phiên bản thích hợp khác dưới đây.
Mẫu số 02/THE: Đơn đề nghị cấp lại thẻ bảo hiểm y tế được dùng trong trường hợp thẻ BHYT bị mất, rách, hỏng thì viết mẫu đơn này nộp lên cơ quan Bảo hiểm xã hội đề nghị cấp lại, để thuận tiện cho việc khám chữa bệnh. Xem thêm các thông tin về Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT tại đây